De amenorreas y verborreas: a propósito de Librel

Introducción

Con fecha 22 de Mayo de 2007, la Food and Drug Administration (FDA) del Gobierno de los USA ha aprobado un nuevo fármaco. Se trata de Lybrel® que será comercializado por la farmacéutica norteamericana Wyeth.

Aunque la nueva droga se presente en el mercado como “la primera píldora que elimina los efectos menstruales”, lo cierto es que se trata de una –una más entre otras muchas- de eso que metonímicamente conocemos como “la píldora” (así nombrada en casi todos los idiomas con la rotundidad del artículo determinado y el recurso al sustantivo que no requiere adjetivación). Nos encontramos pues ante un anovulatorio oral combinado que, como el resto de los anovulatorios orales, produce amenorrea. Lo novedoso, en este caso, es que expresamente se pretende la tal supresión menstrual lo cual ha creado cierta controversia y suscita interrogantes. Es por ello que dedicaremos este artículo a reflexionar sobre ovulaciones y menstruaciones, sobre anovulatorios y amenorreas.

Historias anovulatorias

En 1928 Corner y Allen habían identificado una hormona que bautizaron como progesterona (favorecededor de la gestación). El año siguiente fue Doisy quien identificó otra hormona que inicialmente ya había estudiado Knauer a la que denominó –con bastante menos tino- estrógeno (generador de estro[1]). Ya en los años treinta Butenandt identifica la estrona y Doisy el estradiol. Finalmente en 1938 se sintetizó por vez primera el etinil-estradiol.

En aquellos tiempos, la progesterona se utilizaba para corregir trastornos menstruales e impedir abortos, pero sólo disponían de ella los laboratorios europeos que la obtenían de gónadas animales mediante un tedioso y costoso procedimiento. No tardó mucho en conocerse que la hormona inhibía la ovulación en animales de laboratorio, luego de comprenderse que era la sustancia responsable de la anovulación propia del embarazo. Esto abría las puertas a una revolución contraceptiva. Pero el reto fundamental era abaratar costos produciéndola a partir de plantas.

En 1944 Russell Marker comenzó a producir progesterona a partir de la raíz de un tubérculo mexicano conocido como Cabeza de Negro. Al mismo tiempo, en aquella Alemania nazi, Inhoffer realizaba investigaciones con etisterona obtenida también a partir de plantas.

Marker abandonó el pequeño laboratorio mexicano (Syntex) en el que había trabajado y sus socios se hicieron con los servicios del químico húngaro Rosenkranz. Con el liderazgo de este último, un pequeño grupo de jóvenes investigadores (Carl Djerassi, Alejandro Zaffaroni y Luis Miramontes) sintetizaron progesterona, testosterona, estrona y estradiol durante la segunda mitad de la década de los cuarenta. Finalmente en 1951 sintetizarían la noretindrona que acabaría siendo el principio activo de los anovulatorios orales. En noviembre de ese mismo año Syntex obtuvo la patente de la noretindrona y en los siguientes meses Rosenkranz viajó por Europa y América ofreciendo un método anticonceptivo que nadie quiso por temor a la fanática reacción de los fundamentalismos cristianos. Así que en los años posteriores Syntex se centrase, con mucho éxito y beneficio, en los antiinflamatorios no esteroideos (Naprosyn y Anaprox). Pero esa es otra historia que nos despista de la nuestra.

Más al norte, en Massachussets, Gregory Goodwin Pincus ya era famoso porque en los años treinta había logrado la fecundación in vitro de óvulos de conejo. Allí la activista norteamericana Sanger contactó con él procurándole benefactores que financiaron su investigación (recibió ayudas de McCormick y de la farmacéutica GD Searle). Así que en 1951 -junto con Min-Cheuh Chang- Pincus empezó a experimentar sobre las propiedades anovulatorias de la progesterona. Posteriormente y para probar los efectos de la hormona en mujeres, contrató al ginecólogo bostoniano John Rock. Fue así como en 1958 se probó lanoretindrona en 1.308 voluntarias de Puerto Rico. El preparado resultó ser un contraceptivo efectivo que además resolvía problemas de regularidad menstrual. Y de todo ello nació la primera píldora de sólo gestágeno, el Norlutin ®.

Durante los experimentos de Rock y Pincus, una muestra de norentindrona se contaminó accidentalmente con menastrol. Esto produjo el feliz descubrimiento de la acción sinérgica del estrógeno y el progestágeno en la anovulación.  A partir de aquí la Searle Pharmaceuticals solicitó la aprobación oficial para poner a la venta el producto y, en 1960, el Enovid 10, se convirtió en el primer contraceptivo oral de la historia.

Aquellos primeros anovulatorios experimentales producían un efecto no buscado: suprimían el sangrado menstrual. Al margen de otras consideraciones (simbólicas, médicas, etc.), este fenómeno producía una paradoja: la sustancia que aquellas mujeres experimentales ingerían para no quedar embarazadas producíafaltas (esto es, señales inequívocas de embarazo). Así pues, lo que había de servir para producir tranquilidad contraceptiva producía sobresaltos conceptivos (falsos positivos). Por otro lado había una enraizada creencia médica sobre los efectos patógenos de la amenorrea. Al fin y al cabo se trataba de un conocido síntoma relacionado con enfermedades y condiciones fisiológicas carenciales. Así que la restauración de la regularidad menstrual se resolvió mediante el recurso al descanso (parada de ingesta). Con ello se lograba un descenso de los niveles hormonales en sangre que producía la disolución y caída endometrial.  Desde entonces, con unas u otras estratagemas (descanso, placebo, retirada, etc.) este ha sido el sistema menstrual de las usuarias de anovulatorios.

Fue en la década de los setenta que se demostró la relación directa entre la concentración estrogénica y los eventos cardiovasculares lo cual trajo los anovulatorios de menos de 50 µg por gragea y finalmente los microdosis de 30 o menos. Actualmente están disponibles píldoras que incluyen 20 µg de Etinil-estradiol, que sigue siendo el estrógeno más utilizado.

En 1963, Hershel Smith sintetizó el Racemato de Norgestrel Gonano y poco después se aisló su componente activo, el Levo-norgestrel. Este compuesto formó parte de los primeros anticonceptivos orales trifásicos introducidos en Alemania en 1979. Se trataba de imitar el ciclo menstrual normal (en régimen 6- 5-10), reduciendo la concentración total de progestágenos.

Durante la década de los ochenta se introdujeron el Gestodeno, el Norgestimato y el Desogestrel que combinados con el Etinil-estradiol, conforman los anticonceptivos de última generación. Sin embargo todo parece indicar que aquellos progestágenos “antiguos” producen menos coágulos sanguíneos que estos “nuevos”.

Actualmente se estudia un nuevo anticonceptivo no esteroidal (Centchroman, también conocido como Saheli). Se trata de un antiestrógeno que se administra dos veces a la semana durante las 12 primeras semanas y luego una semanal. Produce asincronía entre el transporte ovular y la preparación endometrial para la anidación del embrión y no tiene efecto alguno sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, ni sobre el embrión.

Novedades del Librel

Lo novedoso del Librel es que es una novedad muy poco novedosa. Se presenta en envase de 28 grageas, una para cada día del ciclo, que se ingieren diariamente sin interrupción de toma alguna. Cada gragea contiene 90 microgramos del progestágeno levonosgestrel y 20 microgramos del estrógeno etinil estradiol.

En cuanto a sus ingredientes el nuevo fármaco no aporta mucha novedad. La acción sinérgica de la combinación estrógeno-progesterona es conocida desde los cincuenta y el propio Enovid ya contenía esta combinación. Por otro lado, tanto su estrógeno como su progestágeno son comunes, fueron sintetizados en 1938 y 1963 respectivamente y están presentes en buena parte de los anovulatorios actuales.

Sus dosis también se corresponden con muy buena parte de los anovulatorios orales actuales existentes en el mercado contraceptivo (los llamados microdosis). Incluso son muy similares a la propia píldora comercializada por esta misma compañía: el Alesse® que contiene 100 microgramos de levonorgestrel, 20 de etinilestradiol y ninguna controversia. Así que, pese a las artimañas publicitarias, resulta ser que Librel es un Alesse de toma diaria sin excepciones ni descansos.

Entonces,  ¿qué es lo novedoso de este nuevo preparado? Dos cosas: el cambio de la pauta de ingesta (se suprime el descanso y/o el placebo); y la pretensión de amenorrea deseada. Las usuarias de este preparado no seguirán una pauta de toma de tres semanas (es igual si con iguales o diferentes dosis) seguidas de un descanso (es igual si mediante ingesta de placebo o sin ingesta hormonal alguna) de otra semana; sino que tomarán una única e igual gragea durante los 365 días del año.

En rigor tampoco la pauta -diaria, igual y continua-, es novedosa. Se trata de un uso extendido mediante el cual se obtienen los mismos y exactos efectos que el Lybrel® y puede llevarse a efecto con cualquier otro anovulatorio oral combinado de cualquier otro laboratorio. Se trata de mantener estables los niveles hormonales circulantes continuando -sin descanso alguno- con la ingesta de grageas. De suerte que el día 22 se comience con la primera del siguiente ciclo.

Tampoco es muy novedoso, pero Librel produce pequeñas hemorragias imprevistas. Curiosamente, otro síntoma de gravidez. Al parecer este fenómeno, junto con la aparición de manchas epidérmicas, fueron las razones reconocidas del alto índice de abandonos en los estudios preliminares del nuevo fármaco.

Anovulatorios y amenorrea

Seguramente lo más novedoso de Librel es su pretensión: la producción de amenorrea voluntaria. Aunque tampoco esto es del todo novedoso. Además de la mencionada y bastante extendida pauta de ingesta de anovulatorios ordinarios sin descanso alguno, otros preparados presentes en el mercado también producen amenorreas. Excepto que  temporales. Así las píldoras Seasonique y Seasonal; así como el inyectable Depo Provera producen menstruaciones trimestrales.

En rigor todos los anovulatorios (es igual si orales, inyectables, parches, implantes o anillos) producen amenorrea. Y esto porque lo común de todos ellos, al margen de su ingreso metabólico, es que simulan las condiciones hormonales del embarazo produciendo precisamente los efectos de la gravidez: parada de la caída endometrial (amenorrea) y parada ovulatoria (anovulación). Pues podría decirse que las usuarias de anovulatorios tienen una suerte de embarazo hormonal sin huevo y sin desarrollo uterino. Y por supuesto sin sangre menstrual. Porque el embarazo produce, exactamente como Librel, amenorrea y anovulación.

Hasta donde sabemos nada indica que la ausencia menstrual sea patógena. Al parecer  las mujeres están perfectamente diseñadas para permanecer amenorreicas por periodos prolongados. De hecho a lo largo de la historia la continuidad de embarazos consecutivos seguidos de largas lactancias produjo periodos de amenorrea sumamente largos de los cuales no se tiene noticia negativa alguna.

Lo nuevo y controvertido del fenómeno Librel es el paso de la evitación de amenorrea a la promoción de ésta. Y esto ya no es un asunto farmacológico, sino de otra naturaleza que abre la transición social, cultural y simbólica de mujeres menstruantes a mujeres amenorreicas. Con lo cual como mínimo iniciamos la era del debate de si es síndrome ¿el menstrual o el amenorreico?, de si es el ciclo menstrual ¿un carácter sexual o un atávico lastre?; de si la constancia hormonal ¿defemeniza, masculiniza o neutraliza?; de si la menstruación es ¿valor a promover o excrecencia a extinguir?; de si los viejos monstruos del menstruo ¿resucitan o mueren?; de si es ¿medicina o cosmética? En fin…

De momento ya han comenzado las verborreas retóricas a propósito de amenorreas fácticas y las verborreas fácticas a propósito de amenorreas retóricas. Aunque bien mirado no haya nada más que argucia publicitaria.

Joserra Landarroitajaurregui Garay

 

 

 

[1] .- Estro: En el griego original,  aguijón. Periodo de celo o ardor sexual. Atendiendo a las características del celo (deseo) femenino resulta ser que éste es muy poco éstrico. Y atendiendo a las características intrínsecas de las tales hormonas sería más adecuado el término ginógeno (feminizador) en coherencia semántica y lógica con el término acuñado para su complementario: andrógeno (masculinizador). Seguramente así hubieran nombradas si hubiesen sido sexológicamente comprendidas y se hubiese comprendido su papel como agentes sexuantes. Pero lo cierto es que el interés científico se acercó a las hormonas femeninas desde sus propiedades conceptivas (o contraceptivas).

 

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