QUÉ SEXOLOGÍA CLÍNICA
En el marco de la sexología pueden verse más variedades cultivables que trastornos o perturbaciones curables. Pero succede que en otras áreas científicas y profesionales, el protagonismo de lo curable es mayor que el de lo cultivable. Este punto merecería una aclaración de forma que, al pronunciar el término «clínica», no se disparara el parámetro del tratamiento —lo que supone partir ya del trastorno— sino que pudiéramos detenernos en la evaluación y, dentro de ella, recuperar una serie de manifestaciones que, sin ser en sí objeto de tratamiento, están siendo consideradas como tales, precisamente por la falta de sus elaboraciones conceptuales.
Por otra parte. al decir Sexología clínica se tiene la tendencia a pensar en tratamientos; con lo cual se refuerza, de por sí, el peso de lo curable sobre lo cultivalbe. Sin embargo el concepto de clínica no alude directamente a tratamiento o cura sino a clasificación de hechos. Y esta clasificación puede hacerse obviamente sobre el objeto u objetos que deseemos sin que necesariamente desenboquemos en tratamientos. Aunque obligado es reconocer que sin la finalidad del tratamiento al lado, las clasificaciones clínicas suelen ofrecer poco interés. Con lo que el círculo vicioso se cierra y continúa.
Dadas las consecuencias que se derivan de esto, lo que pretendo plantear es muy modesto aunque, por mi parte, lo considere importante. Se trata de una idea o esbozo de ella, desde la cual poder contrarrestar el excesivo patologismo o, dicho más acorde con la moda, el exceso de tratamientos. Porque, si bien se dice, por un lado, que la conducta sexual es hoy considerada con una menor patologización, tal vez podamos o debamos constatar un paradójico aumento de las unidades diagnósticas, y obviamente de sus correspondientes tratamientos. Con lo cual —por otra vía o resquicio— estamos en lo mismo.
Como ya es sabido, el hecho de los sexos, objeto de la sexología, es un proceso de carácter filogenético y ontogenético en el cual encontramos una gama de manifestaciones muy variadas. Unas no crean problemas y otras sí. Incluso las mismas que crean problemas en unos sujetos, no los crean en otros. Lo que hace a dicha variedad aún más variada precisamente en función de la variable central que son los sujetos mismos.
El criterio clasificatorio estadístico de las variedades que crean problemas suele avocarnos a las nomenclaturas de los trastornos. Y aquí succede un hecho muy común y poco considerado. Se da un fondo generalmente consensuado entre los clínicos que es palpable en afirmaciones tales como: «un alto porcentaje de los problemas son leves» o «un gran número de casos tienen tratamientos sencillos, es decir banales». Pero, incluso en tales casos, no se pone en duda su carácter de trastornos, cuando se está reconociendo que estrictamente no lo son.
Si nos detenemos en estas constataciones, vemos que esos sujetos diagnosticados con trastornos, estarían fuera de tal categorización. Se trataría, según otras terminologías, de ámbitos de prevención; pero también —y sobre todo— de una mayor promoción de la gama de manifestaciones o situaciones cultivables, lo que también es preciso reconocer.
La sucesión de eslabones en esta cadena de constataciones, exigiría una operación conceptual y teórica, pero tambien se trata de sacar rendimiento a la experiencia clínica acumulada en la que dichas observaciones se han gestado y verificado. Por ambas vías llegamos al interés que ofrece el criterio o los criterios clasificatorios de las manifestaciones sexuales. Es decir, en este caso, de sus variedades cultivables y no sólo de los trastornos que pueden ocasionar.
Ello nos lleva a una clínica no centrada en los trastornos sino más bien en un esquema en el que podemos ver dos grandes campos, uno paralelo a otro y ambos procedentes de otro común. Si situamos en este campo común a la sexología, de ella saldría —como dimensión práctica— lo que es conocido como intervención. Esta puede ser educativa y/o terapéutica.
El protagonismo del concepto de intervención sobre el de tratamiento tiene una ventaja: que puede ser tanto educativa como curativa. En ocasiones correspondería a una y en ocasiones a otra. Es sabido que la separación de ambas constituye, en la práctica, la clave o, mejor dicho, el error de esta cuestión. Por ello, sería de gran interés dar protagonismo a la linea que une a ambas intervenciones, al menos en el punto de partida, aunque luego, en la práctica, unos desarrollen su actividad más en una y otros más en otra. No hace falta subrayar lo enriquecedor que ello resulta para ambas vertientes como conocimiento básico.
Tras estas observaciones, me gustaría exponer una sucesión de hechos vistos o tratados por ambas vías y procedentes de las dos ramas de la intervención. Pero, en razón del tiempo, voy a dejar esto para otra ocasión y me ceñiré en ésta a describir muy brevemente tres campos o nucleos generadores de diversidades cultivables; aunque, sin separarme del lenguaje común de los problemas tratables. Incluso, por esta vez, centrándome más en estos, dado que por vuestra condición de terapeutas estais más habituados a acentuar los focos de problemas.
Primer campo: Los modos
Como he descrito en otro lugar (Amezúa 1991), el hecho sexual o de los sexos puede ser entendido como un proceso que se desarrolla en los sujetos a través de tres registros conceptuales: Uno es de estructuras procesuales (sexuación), otro de vivencias (sexualidad) y otro deconductas (erótica). Deteniéndonos en el primero de estos tres campos, podemos ver ya una primera serie de problemas o trastornos, considerando siempre la interrelación de los mismos, dado que una estructura procesual equis será más o menos problematizada en función o correlación con las vivencias de la misma, lo que se reflejará obviamente en sus correspondientes conductas y a la inversa. En todo caso la clave de tales problemas o trastornos de este primer grupo nos la dará el sujeto que es quien, en definitiva, vive sus vivencias.
Este primer grupo puede ser denominado, grosso modo, de trastornos o problemas de la identidad sexual, atendiendo a este foco originario cultivable. Es preciso tener en cuenta que, dada la flexibilidad de los actuales criterios frente a la rigidez de otros anteriores en la consideración de los núcleos de identidad, muchas manifestaciones consideradas antes anormales no serán sino claras variantes de la mínima identidad sexual en ambos sexos.
Ello nos lleva, siguiendo la nomenclatura expuesta a la consideración conjunta de esos tres registros citados con otros tres básicos e ineludibles: los modos, los matices y las peculiaridades de los mismos. Esta nomenclatura no tiene la intención de fijarse como tal sino la de, aún usando cualquiera de las habituales, ofrecer algunas pistas explicativas o desde enfoques diferentes.
Si son dos los modos resultantes del proceso de sexuación —el masculino y el femenino— es lógico afirmar que los trastornos o problemas giren en torno a ellos. Pero vemos tambien que esos dos modos ofrecen a su vez una gama de variedades casi infinita, lo que nos obliga, de nuevo, al uso del criteriio de excelencia, una vez más, del sujeto. No será ya necesario recordar que cualquier criterio de carácter social —léase estadístico— está ya incluído en el sujeto individual. Los trastornos de la identidad sexual, o de la identidad masculina y femenina, coincidirían, en parte no en todo, con algunas clasificaciones de la Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders en sus distintas versiones (APA, 1994). Aunque obligado es reconocer no sólo la distinta formulación sino los criterios básicos que nos separarían, entre otros la priorización de la raíz sexual o punto de partida frente a las nomenclaturas, introducidas por la American Psychiatric Association como por ejemplo la de los géneros.
El concepto teórico de intersexualidad, acuñado en la primera mitad del siglo veinte, daba cuenta de la identidad sexual (Lipschitz, 1926; Marañón, 1930). En su lugar, durante las últimas décadas, se ha innovado el concepto de la doble realidad del sexo y el género. La acogida que éste último ha tenido no impide hacer constar que la intersexualidad contiene claves explicativas sólidas. Si se unen a ellas sus derivadas como son las nociones de caracteres sexuales primarios y secundarios, y sus correspondientes desarrollos, siguen sirviendo para dar perfecta cuenta del edificio conceptual organizativo del masculino y el femenino en una flexibilidad y variedad grande, así como en la solidez de sus propias y respectivas identidades.
Las intervenciones terapéuticas señalan la necesidad de que los sujetos descubran sus identidades y éstas de una forma sólida como núcleo de referencia primordial en el proceso de los tratamientos. Lo cual coincide con el planteamiento de otras intervenciones de carácter educativo. Sucede sin embargo que esas identidades sexuales son puestas hoy en duda a través de factores muy diversos lo cual hace aumentar las unidades diagnósticas para ser tratadas. Las identidades serían, pues, objeto de preferencia y prioridad cultivable, dentro de su unidad y variedad. Los dos modos fundamentales, el masculino y el femenino, son centrales en los sujetos. Y ambos hacen referencia a la identidad sexual.
Segundo campo: Los matices
Un segundo apartado de esta clasificación se agruparía bajo la denominación ya indicada de los matices. Matices, se entiende, de ambos modos. Dichos matices serían, a su vez, dos: el de la heterosexualidad y el de la homosexualidad. La necesidad de clarificación conceptual nos llevaría a excluir un tercero —vulgar y confusamente nombrado como bisexualidad— por tratarse de una versión temporalizada de uno u otro de los anteriores, pero con la imposibilidad de darse en el plano de la identidad de los sujetos de forma simultánea. Se trataría, en dicho caso, más de trastornos de la personalidad que de figuras o matices nuevos de los dos modos ya nombrados. Es el caso del conocido como Kinsey 3 (ambisexualidad) en la escala que lleva su nombre (Kinsey 1949, 1953).
El hecho de haber sacado a la homosexualidad de las principales listas de trastornos es ya conocido. Pero algo distinto es darla entidad en el cuadro general del hecho sexual. Afirmar que la homosexualidad no es, de por sí, una desviación o trastorno es sólo una afirmación negativa, o sea una negación. Convertir esta negación en afirmativa mediante el etiquetaje de parafilia es un mero resultado de marketing socio-político, pero no un resultado epistemológico. Desde la sexología es preciso replantear la homosexualidad en el marco general. La situación de estos dos matices, el de la homo y el de la hetero, en el mismo plano, sería una vía posible.
Ello exigiría la remodelación terminológica y conceptual así como nuevos instrumentos de medida y evaluación concretas. En todo caso la bisexualidad, concepto al que se recurre con excesiva frecuencia, y que es explicable en cuanto a estructuras de ambos sexos, no lo es en cuanto a la vivencia de la identidad sin el recurso al trastorno. Cuando se habla de bisexualidad sería preciso hablar muy claramente de intersexualidad en el sentido antes señalado.
De la misma manera que la identidad sexual da por resultado identidades masculinas o femeninas —la mezcla, vivida como tal, es un trastorno puesto que nadie puede vivir a gusto con dos identidades— podemos afirmar, salvando las distancias, que nadie puede vivirse como homo y hetero simultaneamente sino como uno u otro, aunque con dosis del otro y viceversa.
Otra cosa es que, manteniendo una constante dominantemente homo o hetero, se den conductas de la otra. Por ello, el concepto de bisexualidad o ambisexualidad, tal como hoy es usado, se presta a una gran confusión epistemológica, necesitada de aclaración.
Algunos datos nuevos apuntan ya en esta dirección. Por ejemplo, Homosexualidad en Perspectiva (Masters & Johnson, 1979) marcó un hito a este respecto reformulando conceptos que habían sido expuestos por estos mismo autores en obras anteriores tales como la Respuesta Sexual Humana (Masters & Johnson, 1966) para reacomodarlos y así soslayar las contradiciones generadas. De esa forma el masculino y el femenino eran fijados como referido a los dos sexos y sus identidades no tenían por qué confundirse con la homosexualidad y heterosexualidad propia de cada uno de ambos sexos. O, usando su propia terminología, las dos «formas de orientación sexual». Ambos son campos distintos: uno sigue el paradigma de la masculinidad-feminidad, otro el de la heterosexualidad-homosexualidad.
El hecho de que uno de esos dos campos -la homosexualidad- fuera planteada en dicha obra de 1979, obligó a los autores a la corrección conceptual y terminológica anterior asi como a redactar otra obra enteramente dedicada a aspectos y conductas heterosexuales. Aparecida ésta años más tarde bajo el título Heterosexualidades (Masters & Johnson 1993), su lectura plantea algunas observaciones. En primer lugar la voluntad expresa de dar categoría de existencia colateral a ambas realidades: la homo y la hetero; lo cual puede que sea el mayor logro, éste de carácter epistemológico. De esa forma la homo no queda avocada a ser sólo problema, o sea descolgada del conjunto.
En segundo lugar, es preciso reconocer la escasa aportación de esta obra, si la comparamos con las anteriores y que se refleja en la estructura tan distinta de las otras. Se diría un simple manual informativo general para heterosexuales frente al carácter empírico y referencial de los trabajos anteriores. Queda, no obstante, el planteamiento nuevo o al menos su intento. Dentro de la Sexología estos dos matices, pues, son planteables y explicables, y por lo tanto cultivables. Otra cosa es que, por motivos conocidos, sea primada la heterosexualidad como preferible a la homosexualidad. Lo cual es ya otra cuestión.
Tercer campo: Las peculiaridades
Un último campo dentro de los tres citados es el de las peculiaridades, que daría cuenta de dos grandes grupos o listados: uno de variedades y otro de dificultades. En cuanto al primer grupo podrían reunirse en él la gama de situaciones generadas por combinaciones de las estructuras con las vivencias y conductas, en ida y vuelta: es decir en retroalimentación o mutua dependencia entre ellas.
Por emplear terminologías en uso, este grupo de peculiaridades recuerda en parte antiguas perversiones definidas en otros sistemas como trastornos mayores o menores, pero siempre trastornos, y que en este planteamiento no sólo no son trastornos —ni mayores ni menores— sino peculiaridades en su sentido más literal y fenomenológico, referido a cada sujeto. Sólo en casos muy minoritarios podrán ser consideradas preocupantes, es decir, problemas, mientras que, de por sí, son manifestaciones comunes del mismo tronco de las estructuras, vivencias y conductas generales por el hecho de ser propias de los sujetos sexuados y que no pueden no ser tal.
Por ejemplo: no puede partirse de la consideración de que el sadismo o el masoquismo son trastornos. Estos son elementos comunes y existentes en todos los sujetos. Ello implica que, de entrada, no tienen por qué ser tratables, aunque en una serie de casos ello, por razones muy diversas, se convierta en problema y necesite tratamiento. Sería importante no olvidar que gran parte de esas peculiaridades son nutrientes esenciales del imaginario y por lo tanto necesarios. Lo cual haría disminuir una gran parte del miedo que impide su conocimiento y consideración como entidades positivas.
En este planteamiento lo importante no es lo tratable de tal o cual pecularidad o forma de expresión erótica sino su explicación desde esa clave. Los distintos intentos de rehabilitación, de normalización o de despatologización de estas manifestaciones sufren generalmente del punto de partida que puede ser expresado como el de una menor patología o patología tolerable. La otra clave, expuesta ya por muchos autores, ofrece una alternativa distinta en la dirección que aquí nos ocupa (Bloch, 1902; Ellis, 1906; Hirschfeld, 1915; Ullerstam, 1966).
El segundo grupo dentro de este tercer campo de las peculiaridades estaría formado por una gran lista de dificultades, que en los ultimos años han sido divulgadas como disfunciones siguiendo la terminología conductual en voga. Es obvio que el término mismo de dificultades aminoraría su peso clínico en el sentido tratamental. Sucede como con el grupo anterior de las variedades frente a las desviaciones, perversiones o parafilias, como ultimamente han sido nombradas. Esta aminoración o despatologización es la que les haría salir del catalogo de las entidades diagnósticas o trastornos para , de entrada, poder ser situadas como simples dificultades de los sujetos en circunstancias peculiares.
Es también sabido que muchas de estas dificultades son superadas mediante un trabajo centrado en los contenidos cognitivos o concepciones teóricas de los sujetos, con sus consiguientes repercusiones en las vivencias y expresiones o conductas. Incluso muchas de ellas no son especialmente significativas con otros parametros de evaluación. Más aún: el ser consciente de tales concepciones teóricas resulta beneficioso no sólo para superar tales dificultades sino para enriquecer a los mismos sujetos. Este sería uno de los aspectos interesantes de desarrollar para lo que aquí estamos planteando. Ello nos lleva, una vez más, a no reservar estos beneficios innovados a través de la clínica sólo a los candidatos a tratamientos.
De ahí surge una pregunta de fondo sobre si no es más rentable dedicar más tiempo al trabajo de las ideas creadoras de problemas que a los mismos problemas creados por tales ideas. Al decir ideas estamos aludiendo a teorías explicativas de las realidades cotidianas en cuyo marco surgen y se desarrollan los problemas. El consenso sobre este punto no sería dificil. Aunque es preciso reconocer, al menos la necesidad de plantearlo.
Algunos intentos conocidos, de este planteamiento, han sido sistematicamente escoriados, como es sabido, hacia una socio-política, produciendo las consabidas confrontaciones entre valores de uno u otro estilo (Wettley, 1959; Llorca, 1995). Frente a esas confrontaciones duraspodría ser de utilidad plantear la alternativa de un diálogo o debate que condujera, al menos, a evoluciones que, frente a aquéllas, podrían ser denominadas blandas.
Nos guste o no, la patología existe. Se trata, no obstante, de no contribuir a que aumente mediante el acento puesto en ella. Tampoco estaría de más recordar que la sexología ha sido excesivamente confundida con la clínica, como ésta con los tratamientos. Y se ha olvidado que su objeto primero no es tanto el de intervenir cuanto el de explicar la realidad sexual. Y ésta —es preciso insistir— tiene más variedades cultivables que trastornos curables.
E.Amezúa («Diez textos breves» RES 91)
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